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【摘要】目的了解不同層次護(hù)士重癥護(hù)理思維能力，進(jìn)～步加強(qiáng)重癥護(hù)理質(zhì)量管理。方法對科內(nèi)12名護(hù)士，采用護(hù)理敘事研究的方法，在參加完重癥患者救護(hù)后l周在病例討論會上講述患者出現(xiàn)病情變化時的護(hù)理場景，再現(xiàn)護(hù)士的分析判斷及處理過程，通過對照經(jīng)集體討論確定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，評估其重癥思維能力。統(tǒng)計不同學(xué)歷和不同職稱護(hù)士重癥處理的優(yōu)秀、良好、不合格結(jié)果，以評估不同層次護(hù)士重癥護(hù)理思維能力。結(jié)果不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士重癥護(hù)理的思維能力不同，全13制本科學(xué)歷護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力明顯好于夜校大專學(xué)歷護(hù)士(Z=3．314，P=O．001)和中專學(xué)歷護(hù)士(Z=2．998，P=O．003)，夜校大專學(xué)歷護(hù)士與中專學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=O．945，P=0．345)。主管護(hù)師的重癥護(hù)理思維能力明顯好于護(hù)師(Z=2．212，P=0．027)和護(hù)士．805，19=0．00014)，護(hù)師的重癥護(hù)理思維能力與護(hù)士差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z蘭1．612，只司．107)。結(jié)論對不同層次護(hù)理人員在重癥護(hù)理中思維能力的評估有助于提高重癥護(hù)理質(zhì)量及推進(jìn)護(hù)理分級管理模式的建立，并促進(jìn)臨床護(hù)理教學(xué)模式的改革。

【關(guān)鍵詞】學(xué)歷；職稱；重癥護(hù)理；思維能力；護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理管理

以往評估護(hù)士對重癥患者的護(hù)理水平從患者床單位是否清潔、患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理是否到位等進(jìn)行靜態(tài)的評估及從護(hù)士是否掌握“七知道”來了解護(hù)士對病情的掌握程度，然而患者的病情變化是動態(tài)的，當(dāng)病情突然出現(xiàn)變化時護(hù)士是怎樣判斷并解決的，這需要進(jìn)行動態(tài)評估才能了解。目前，重癥護(hù)理記錄還不能充分體現(xiàn)護(hù)士的臨床思維能力，不能看出重癥護(hù)理的動態(tài)信息。我院護(hù)理小組2004年建立了重癥及死亡討論制度，在重癥及死亡討論中采用護(hù)理敘事研究的方法，讓參加重癥及死亡搶救的護(hù)士講述患者出現(xiàn)病情變化時的護(hù)理場景，再現(xiàn)護(hù)士的分析判斷及處理過程，評估護(hù)士在重癥護(hù)理中的思維能力，這是對重癥護(hù)理質(zhì)量管理方法的重要補(bǔ)充，也為優(yōu)化護(hù)理隊伍合理配置護(hù)理人員提供了一個重要的依據(jù)。

1臨床資料

選取2005年1月一2006年8月我科急診收治的糖尿病重癥患者38例，男18例，女20例，年齡歲。糖尿病合并心臟病心功能Ⅳ級8例；糖尿病合并腎病尿毒癥期10例；高滲性非酮癥昏迷例；糖尿病酮癥酸中毒15例。死亡8例，好轉(zhuǎn)30例。護(hù)理人員12名，學(xué)歷：全日制本科2名(均為主管護(hù)師)，夜校大專4名(主管護(hù)師2名、護(hù)師2名)，中專名(護(hù)師2名、護(hù)士4名)；平均工作年限：主管護(hù)師年，護(hù)師8年，護(hù)士4年。

2方法

由12名護(hù)理人員及參加救治的主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、科主任1名成立重癥及死亡討論小組，在38例重癥患者好轉(zhuǎn)出院后或死亡后1周開始討論，由參加救治的主要護(hù)理人員3—4名(其中必須有主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，護(hù)士1名，當(dāng)參加搶救的護(hù)士多時可隨機(jī)增加1名護(hù)理人員)回憶患者的護(hù)理場景，主要講述患者當(dāng)時的總體狀況如何，護(hù)士對患者進(jìn)行怎樣的整體評估與分析，發(fā)現(xiàn)的病情變化有哪些，當(dāng)時的護(hù)理重點在哪里，對患者及家屬作如何指導(dǎo)，向醫(yī)生如何反映情況及與醫(yī)生如何協(xié)商，怎樣根據(jù)病情準(zhǔn)確判斷護(hù)理問題并果斷處理。先進(jìn)行集體討論，確定該患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，用于評價參加救治護(hù)士的分析與處理是否正確與全面，然后發(fā)放評分表，評分表按照提前發(fā)現(xiàn)病情變化、全面對患者整體分析與評估、充分把握護(hù)理重點、隨時指導(dǎo)患者與家屬、根據(jù)病情準(zhǔn)確判斷護(hù)理問題并果斷處理或其他處理這項進(jìn)行4級(很好、較好、一般、較差)評分，分別是分、3分、2分、1分，總分為20分，最低分為5分，由其他9名護(hù)理人員及以上3名醫(yī)生對敘述救治過程的3名護(hù)理人員進(jìn)行打分，去掉1個最高分和1個最低分，計算出平均分。規(guī)定18分以上為優(yōu)秀，分為良好，12分以下為不合格。每個護(hù)士均被評分次(即隨機(jī)護(hù)理10個不同重癥患者)，統(tǒng)計出不同層次護(hù)理人員優(yōu)秀、良好、不合格的人次，將數(shù)據(jù)輸入．5軟件，等級資料采用秩和檢驗。

3結(jié)果

3．1不同學(xué)歷護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力比較顯示：不同學(xué)歷護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，全日制本科學(xué)歷護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力明顯好于夜校大專學(xué)歷護(hù)士和中專學(xué)歷護(hù)士；夜校大專學(xué)歷護(hù)士與中專學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．2不同職稱護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力比較顯示：不同職稱護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主管護(hù)師的重癥護(hù)理思維能力明顯好于護(hù)師與護(hù)士；護(hù)師與護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4討論

4．1不同學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力分析及管理對策重癥護(hù)理要求護(hù)士要有較廣泛的?？谱o(hù)理知識，有一定的病理生理學(xué)知識，善于創(chuàng)新及應(yīng)用邏輯思維發(fā)現(xiàn)問題及總結(jié)經(jīng)驗并不斷學(xué)習(xí)[21。表1結(jié)果表明：

全日制本科學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力明顯優(yōu)于夜校大專學(xué)歷護(hù)士和中專學(xué)歷護(hù)士。本科學(xué)歷護(hù)士理論知識全面，工作細(xì)致，能夠提前發(fā)現(xiàn)患者病情突發(fā)的先兆并能理解和積極配合醫(yī)生工作，采取預(yù)防措施，減少疾病突發(fā)，此外，她們分析能力強(qiáng)、表達(dá)能力較好，在I臨床工作中能夠迅速把握不同患者的護(hù)理重點，并能有效指導(dǎo)患者和家屬，共同促進(jìn)疾病康復(fù)。夜校大專學(xué)歷護(hù)士與中專學(xué)歷護(hù)士重癥護(hù)理思維能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明提高護(hù)士重癥護(hù)理思維能力首先要鼓勵護(hù)士提升全日制學(xué)歷，增加全Et制本科護(hù)士的比例，還要在臨床注意對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育，以增加護(hù)士多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識和多種專科護(hù)理知識。可對護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，還可請本科醫(yī)師講述常見危重癥的臨床表現(xiàn)、搶救及監(jiān)護(hù)，并在學(xué)習(xí)后進(jìn)行書面考試。護(hù)士只有掌握了多學(xué)科疾病的臨床表現(xiàn)，特別是各種疾病病情加重的先兆，才能早期觀察病情變化。

有了理論知識作基礎(chǔ)，如何將理論用于實踐又是一個問題。長期以來護(hù)理工作以被動執(zhí)行醫(yī)囑為主，養(yǎng)成了很多護(hù)士遇到問題過分依賴醫(yī)生，不養(yǎng)成自己動腦思考解決問題的習(xí)慣，這對提高思維能力是一個障礙。只有護(hù)士學(xué)會遇到問題首先獨立分析病情，并給予醫(yī)生必要的提示，從護(hù)理角度與醫(yī)生共同商量處理的辦法，才能提高自身的能力。

4．2不同職稱護(hù)士重癥護(hù)理思維能力分析及管理對策重癥護(hù)理要求護(hù)士要有較廣泛的實踐經(jīng)驗，積極穩(wěn)定的情緒，操作敏捷、工作細(xì)致耐心，善于用語言和非語言交流來減輕患者及家屬的依賴和焦慮心理，有頑強(qiáng)堅韌的意志品質(zhì)從容面對緊張的局面和復(fù)雜的情況【21。表2結(jié)果表明：主管護(hù)師重癥護(hù)理思維能力明顯優(yōu)于護(hù)師與護(hù)士。本組主管護(hù)師平均工作年限較長(15年)，在臨床工作中遇到的重癥病例較多，能夠掌握不同重癥患者的護(hù)理對策，對突然出現(xiàn)的病情變化能夠冷靜果斷地處理，并且操作技術(shù)熟練，與家屬溝通交流較好。護(hù)師的工作年限相對短，約有113的人重癥護(hù)理思維能力處于良好階段，她們經(jīng)過一定時間的經(jīng)驗積累與學(xué)習(xí)，其中的優(yōu)秀者重癥護(hù)理思維能力會出現(xiàn)新的飛躍。護(hù)士臨床經(jīng)驗和?？浦R都較少，臨床思維還以護(hù)理操作為主，不能全面整體評估患者，把握護(hù)理重點。如何更快地提高低職稱護(hù)士的重癥護(hù)理思維能力是目前需要探討的另一個問題。國外研究表明高水平的護(hù)理不把護(hù)理視為單純的操作，還通過患者的血液循環(huán)、灌注、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性等全身的物理狀況來評估患者的總體情況【3】，而我國目前的護(hù)理正是以護(hù)理操作及急救技術(shù)為主，忽視了對護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)。培養(yǎng)臨床思維能力的最好途徑是醫(yī)護(hù)查房和病歷討論，在其中可以學(xué)習(xí)不同患者的不同病情的處理方法、診療思路等，從而促進(jìn)臨床經(jīng)驗的積累。此外，臨床思維能力的培養(yǎng)起點應(yīng)定在學(xué)校教育，尤其是在護(hù)生的臨床實習(xí)期間，在實習(xí)期間多開展各種個案查房，在查房中要求護(hù)生對患者的病情首先進(jìn)行整體評估，然后用討論式教學(xué)法啟發(fā)學(xué)生思考患者的護(hù)理問題，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，并在護(hù)理措施的實施階段，讓護(hù)生學(xué)會如何與患者及家屬溝通，對患者及家屬作必要的護(hù)理指導(dǎo)，與患者及家屬配合共同促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。超級秘書網(wǎng)

4．3積極推進(jìn)護(hù)理的分層次上崗根據(jù)美國健康護(hù)理質(zhì)量研究機(jī)構(gòu)報道：1993年由于較高水平的注冊護(hù)士護(hù)理患者，醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、失去搶救機(jī)會、休克或心衰、上消化道出血、住院時間延長等危險明顯減少，護(hù)理的技術(shù)越全面，患者痛苦的機(jī)會越少【41。醫(yī)院不僅需要有足夠數(shù)量的護(hù)士，而且需要有足夠的具有一定經(jīng)驗、學(xué)歷和技術(shù)水平的護(hù)士才能滿足人民健康服務(wù)的需要【5】。不同層次護(hù)士重癥護(hù)理思維能力有所不同，如何優(yōu)化護(hù)理隊伍整體結(jié)構(gòu)，合理配置護(hù)理人員，成為護(hù)理管理中的一個重要問題。在部分醫(yī)院推行的護(hù)理分級管理模式是應(yīng)目前我國護(hù)理人力資源現(xiàn)狀提出的新的發(fā)展思路與趨勢，這種分層次上崗賦予了護(hù)理人才結(jié)構(gòu)的新形式，有利于加快學(xué)科建設(shè)【6】。本研究對不同層次護(hù)理人員重癥護(hù)理思維能力進(jìn)行評估，為護(hù)理分級管理模式提供了重要的依據(jù)。

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