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目前天津市社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險存在的主要問題

1醫(yī)療保險機構

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。

1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務涉及醫(yī)學專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，加以監(jiān)管。

2醫(yī)療機構

以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經(jīng)濟單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。

非正常醫(yī)療費用支出現(xiàn)象較為嚴重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。

3參保人員

醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯(lián)網(wǎng)結算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。

醫(yī)保違規(guī)騙保現(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機構不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)?？ǎD賣醫(yī)保藥品。

天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議

1針對醫(yī)療保險機構的政策建議

1.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。

1.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。

1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制；三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。

1.4優(yōu)化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據(jù)年度醫(yī)保基金征收預算制定年度支出預算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫(yī)療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫(yī)院醫(yī)保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩(wěn)運行。

2針對醫(yī)療機構的政策建議

建立醫(yī)師獎懲機制，引導醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。

加強醫(yī)療機構建設，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備，國家應該統(tǒng)一配置和管理。

3針對參保人員的政策建議

加強食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅持“防治結合，預防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

利用街道和居委會的行政資源，對被保險人進行綜合調(diào)查引進國外先進的保險調(diào)查員機制，加大對騙保人員的懲戒力度，必要時采取追究刑事責任等措施。

作者：杜霞單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院財務科